Roma lì,  ____  / ___ / _____

 

OGGETTO: Domanda d’iscrizione all’Associazione Gocce di Vita per la Talassemia Onlus.

 

Il/La sottoscritto/a __________________________ nato/a a ______________________ prov. di

____________ il ___ /___ / ____ , residente in ________________ prov. __________________

in Via / Piazza _________________________________ , telefono/cell. __________________

 e-mail _______________________, Codice fiscale ________________________, seguito\a presso

l’Ospedale____________________ , di­_______________, dal Dott./Dott.ssa__________________.

CHIEDE

Di essere ammesso, dopo aver preso visione ed aver approvato lo statuto sociale, quale socio dell’associazione Gocce di Vita per la talassemia Onlus, attenendosi a pagare la quota sociale, determinata per l’anno 2015 in Euro 50,00 (Euro cinquanta/00).

Dichiaro di aver ricevuto la nota informativa sull’utilizzazione dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n° 196 de 30 giugno 2003 (privacy), consento al trattamento dei dati nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e per gli adempimenti amministrativi di legge.

 

Data __/__/____                                                                                   Firma

 

Per consenso al trattamento dei dati                                                        Firma

 

Per minore firma anche chi esercita la patria potestà                                  Firma

 

 

 

Sede Legale Via Girolamo Savonarola 21 - 00195 Roma – C.F. 97668090588   Email Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

 

BANCA PROSSIMA GRUPPO INTESA SANPAOLO IBAN: IT12 V 03359 016001 00000 125913